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2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南更新

来源:应急救护工作指导中心 时间:2015-12-29

非专业施救者心肺复苏
   关键问题和重大变更的总结2015《指南更新》建议中,有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容 :
生存链一分为二
   成人生存链分为两链:院内急救体系与院外急救体系。
      院内急救应以团队形式实施心肺复苏:早期预警系统、快速反应小组(RRT)和紧急医疗团队系统(MET)。
• 院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同,继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS) 流程。
• 成人基础生命支持流程有所改变,反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应(即通过手机)的现实情况。
• 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD) 方案。
• 鼓励迅速识别无反应情况,启动紧急反应系统,及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常(如喘息)时开始心肺复苏的建议得到强化。(作为公众如何识别心脏骤停只需要判断两个指标:反应和呼吸。无反应且无呼吸或仅仅是喘息,就是心脏骤停的标志,就可以启动心肺复苏。不建议公众去听心跳、摸脉搏.)
• 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停,并立即向呼叫者提供心肺复苏指导(即调度员指导下的心肺复苏)。
• 确定了单一施救者的施救顺序的建议 :单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C-A-B 而非 A-B-C),以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。(心源性心脏骤停首先从按压开始,而对于溺水等窒息性心脏骤停,仍然从开放气道、人工呼吸开始急救程序。 )
• 继续强调了高质量心肺复苏的特点:以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓完全回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气。
• 建议的胸外按压速率是 100 至 120 次 / 分钟(此前为“至少” 100 次 / 分钟)。(亚洲人是否适合这个深度,需要更多数据。)
• 建议的成人胸外按压幅度是至少 2 英寸(5 厘米),但不超过 2.4 英寸(6 厘米)。
     为使每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。(倚靠在患者胸上会影响胸廓回弹,回弹不充分会增加胸廓内压力,减少静脉回流、冠脉动脉灌注压力和心肌血流,影响复苏存活率。按压间隙,双手必须释放掉所有压力,以施救者腰部及大腿肌肉支撑自身,避免以患者胸壁为支点来支撑上半身重量。)
胸外按压的强调事项
    2015(更新):未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only) 式心肺复苏。施救者应持续实施单纯胸外按压式心肺复苏,直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸,则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏,直到自动体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。
    2010(旧):如果旁观者未接受过心肺复苏培训,则该旁观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏,重点在于在胸部中央“用力快速按压”,或者按照急救调度员的指令进行按压。施救者应持续实施单纯胸外按压心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用,或有急救人员接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸,则应以 30 次按压给予2 次人工呼吸的比率实施胸外按压和人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用,或有急救人员接管患者。
     理由:单纯胸外按压式心肺复苏操作简单,便于未经培训的施救者实施,若有调度员在电话中指导,则效果更佳。另外,对于心脏疾病导致的成人心脏骤停,在急救人员到来前,单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏相比存活率相近。不过,对于经过培训的非专业施救者,仍然建议施救者实施按压的同时给予人工呼吸。


胸外按压速率
    2015(更新):对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟 100 至 120 次的速率进行胸外按压较为合理。
    2010(旧):非专业施救者和医务人员以每分钟至少100 次的按压速率进行胸外按压较为合理。
     理由:心肺复苏过程中每分钟的胸外按压次数对于患者能否恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后是否具有良好的神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断(例如,开放气道、进行人工呼吸或进行自动体外除颤器分析)的次数和持续时间决定。在大多数研究中,更多按压次数可提高存活率,而较少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率,还强调尽可能减少中断这一心肺复苏关键因素。如果按压速率不足或频繁中断(或者同时存在这两种情况),会减少每分钟给予的总按压次数。2015《指南更新》新规定了建议按压速率和按压幅度的上限值,初步数据表明,过度的按压速率和幅度会产生不良影响。设定按压速率的上限值基于一项大规模注册研究分析,该分析发现过快的按压速率(超过 140 次 / 分钟)和按压幅度不足有关。
 
胸部按压深度
    2015(更新):在徒手心肺复苏过程中,施救者应以至少2 英寸(5 厘米)的深度对普通成人实施胸部按压,同时避免胸部按压深度过大(大于 2.4 英寸 [6 厘米 ])。
     2010(旧):成人胸骨应至少按下 2 英寸(5 厘米)。
     理由:按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流,进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够深度按压胸部。在建议至少要有 2 英寸(5 厘米)的按压深度的同时,但 2015《指南更新》中加入了新的证据,表明按压深度可能应有一个上限(大于 2.4 英寸 [6厘米]),超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置,可能难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必须知道,对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究,该研究报告按压深度过大会导致损伤,但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明,按压往往过浅而不是过深。
  
经过培训的施救者同时进行几个步骤(即同时检查呼吸和脉搏),以缩短开始首次胸部按压的时间。由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法,同时完成多个步骤和评估,而不用如单一施救者那样依次完成。(由1名施救者启动紧急反应系统第。2名施救者开始胸外按压第。3名施救者进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸。第4名取回并设置好除颤器)
       运用绩效指标,进一步强调了高质量心肺复苏(包括以足够的速率和深度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断,并避免过度通气)。
    判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的,所占比例越高越好,目标比例为至少 60%。对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者,对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸(每分钟10次呼吸)。
     先给予电击还是先进行心肺复苏
     2015(更新):当可以立即取得 AED 时,对于有目击的成人心脏骤停,应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不能立即取得 AED 时,应该在他人前往获取以及准备 AED 的时候开始心肺复苏,而且视患者情况,应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。
       2010(旧):如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得 AED,施救者应从胸部按压开始心肺复苏,并尽快使用 AED。在现场有 AED 或除颤器的医院和其他机构,治疗心脏骤停时,医务人员应立即进行心肺复苏,并且在 AED/ 除颤器可供使用后尽快使用。以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤,特别是在发生心脏骤停而很快能获得 AED 或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况,则可在开始心肺复苏的同时使用 AED 或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下,可以考虑进行 1½ 分钟至 3 分钟的心肺复苏,然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况,都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。
       对于院内突发心脏骤停,没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者,从心室颤动 (VF) 到给予电击的时间不应超过 3 分钟,并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。
        理由:尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为 1½ 分钟到 3 分钟)的胸部按压,和 AED 就绪后尽快给予电击两种况,但患者预后没有出现差别。在安放 AED 电极片的同时应实施心肺复苏,直到 AED 可以分析患者心律。
     推荐使用纳洛酮笔若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况,应予纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾者,若无反应,呼吸正常有脉搏,可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。
 

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